Об утверждении Порядка и условий предоставления дополнительной меры социальной поддержки гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью и нуждающимся в лечении методом программного гемодиализа, в виде ежемесячной денежной компенсации стоимости проезда к месту проведения процедуры лечения методом программного гемодиализа и обратно по территории Воронежской области (с изменениями на 29 мая 2020 года)

Приложение N 4
к Порядку
и условиям предоставления дополнительной меры
социальной поддержки гражданам, страдающим
хронической почечной недостаточностью и нуждающимся
в лечении методом программного гемодиализа, в виде
ежемесячной денежной компенсации стоимости проезда
к месту проведения процедуры лечения методом программного
гемодиализа и обратно по территории Воронежской области

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области
подпись __________________ (Ф.И.О.)
______________ (дата)

Список заявителей, которым проведены процедуры лечения методом программного гемодиализа

________________________________________________

(наименование медицинской организации)

за ________ 20__ г.

(месяц)