(в ред. Постановления Правительства Сахалинской области от 29.03.2022 N 134)
Министру социальной защиты
Сахалинской области
от ____________________________
(наименование
должности руководителя)
_______________________________
(ФИО)
_______________________________
(наименование поставщика услуг)
Заявление
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование организации, учреждения)
в реестр поставщиков услуг, участвующих в реализации проекта "Сахалинское
долголетие".
1. | Полное наименование поставщика услуг | |
2. | Сокращенное наименование | (при наличии) |
3. | Дата государственной регистрации | |
4. | Организационно-правовая форма (для юридических лиц) | |
5. | Юридический адрес места нахождения поставщика услуг | |
6. | География реализации мероприятий (наименование муниципальных образований или населенных пунктов Сахалинской области, где услуги будут оказаны) | |
7. | Адрес электронной почты | |
8. | Контактные телефоны поставщика услуг | |
9. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя поставщика услуг | |
10. | Информация о лицензиях (при осуществлении деятельности, требующей лицензирования в соответствии с законодательством Российской Федерации) | |
11. | Перечень предоставляемых услуг, требуемых в рамках реализации мероприятий проекта, в том числе с разбивкой по видам | |
12. | Тарифы на предоставляемые услуги по видам услуг, оказываемые в рамках реализации мероприятий проекта | |
13. | Информация о планируемом охвате граждан услугами в рамках реализации мероприятий проекта | |
14. | Информация о фактическом количестве граждан, получающих услуги, в том числе по видам услуг | |
15. | Информация об условиях предоставления услуг (планируемая продолжительность, периодичность их предоставления) | |
16. | Информация о результатах проведенных проверок (применяется в отношении Поставщиков услуг, участвующих в конкурсном отборе на предоставление грантов в форме субсидий поставщикам услуг - участникам проекта "Сахалинское долголетие") | |
17. | Информация об опыте работы поставщика услуг на первое число месяца календарного года, предшествующего году подачи заявления (опыт реализации проектов (программ), а также участия в конкурсах проектов, программах, грантовых конкурсах и т.д. (с указанием года реализации/участия) |
Достоверность и актуальность вышеперечисленных сведений гарантирую.
___________________ ___________________ ___________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(при наличии)