5. Реквизиты и подписи Сторон
┌═══════════════════════┬════════════════════════┬════════════════════════‰
│Медицинская организация│Работник │Министерство │
├═══════════════════════┼════════════════════════┼════════════════════════┤
│Адрес: ________________│Паспорт: │Адрес: _________________│
│Тел. _________________,│ │Тел. __________________,│
│факс __________________│ │факс ___________________│
│ │ │ │
│ │ │ │
│_______________________│________________________│________________________│
│ (Ф.И.О., подпись) │ (Ф.И.О., подпись) │ (Ф.И.О., подпись) │
│ │ │ │
│ Дата │ Дата │ Дата │
│ │ │ │
│ М.П. │ │ │
│ (при наличии) │ │ М.П. │
└═══════════════════════┴════════════════════════┴════════════════════════…