Руководителю государственного казенного
учреждения Астраханской области
"_____________________________________"
(наименование учреждения)
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения после 1 января 2018 года (включительно) третьего ребенка или последующих детей
___________________________________________________ (далее - заявитель)
(фамилия (в случае смены фамилии указывается в том числе прежняя
фамилия), имя, отчество (при наличии)
1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, указать нужное)
2. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Место рождения ____________________________________________________.
(указывается место рождения согласно документу, удостоверяющему личность)
4. Документ, удостоверяющий личность, ________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства ____________________________________________.
(адрес места жительства, места пребывания)
6. Сведения о составе семьи: _________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения супруга
(супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения
детей)
7. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи настоящего
заявления и прилагаемых к нему документов представителем заявителя): ______
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность