Недействующий

Об административном регламенте государственных казенных учреждений Астраханской области - центров социальной поддержки населения муниципальных районов, центров социальной поддержки населения районов города Астрахани, центра социальной поддержки населения закрытого административно-территориального образования Знаменск, подведомственных министерству социального развития и труда Астраханской области, предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты в случае рождения после 1 января 2018 года (включительно) третьего ребенка или последующих детей на каждого третьего или последующего ребенка до достижения им возраста трех лет" (с изменениями на 10 января 2022 года)



Приложение N 1
к административному регламенту

(в ред. Постановления минсоцразвития
 Астраханской области от 30.03.2020 N 20)


    Руководителю государственного казенного
                                    учреждения Астраханской области
                                    "_____________________________________"
                                            (наименование учреждения)
                                    _______________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                                    от ____________________________________
                                                  (Ф.И.О.)


Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения после 1 января 2018 года (включительно) третьего ребенка или последующих детей


    ___________________________________________________ (далее - заявитель)

     (фамилия (в случае смены фамилии указывается в том числе прежняя

                   фамилия), имя, отчество (при наличии)

    1. Статус ____________________________________________________________.

                           (мать, отец, указать нужное)

    2. Дата рождения _____________________________________________________.

                               (число, месяц, год)

    3. Место рождения ____________________________________________________.

 (указывается место рождения согласно документу, удостоверяющему личность)

    4. Документ, удостоверяющий личность, ________________________________.

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    5. Адрес места жительства ____________________________________________.

                              (адрес места жительства, места пребывания)

    6. Сведения о составе семьи: _________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения супруга

(супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

                                  детей)

    7.  Сведения  о  представителе  заявителя  (в  случае подачи настоящего

заявления и прилагаемых к нему документов представителем заявителя): ______

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

__________________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность