Таблица 1
Критерий | Количество баллов | Характеристика |
1. Прием пищи | 10 | Питается самостоятельно, пользуется посудой, столовыми и бытовыми приборами |
5 | Нуждается в частичной посторонней помощи, например, при разрезании продуктов | |
0 | Полностью нуждается в помощи | |
2. Купание | 5 | Принимает ванну или душ без посторонней помощи |
0 | Может принимать ванну или душ с посторонней помощью | |
3. Умывание | 5 | Умывается, причесывается, чистит зубы, бреется (или пользуется косметикой) |
0 | Нуждается в помощи | |
4. Одевание | 10 | Одевается (и обувается) самостоятельно |
5 | Одевается не вполне самостоятельно | |
0 | Самостоятельно не одевается | |
5. Контроль акта дефекации | 10 | Полностью контролирует |
5 | Не вполне контролирует (например, ночью) | |
0 | Не контролирует | |
6. Контроль акта мочеиспускания | 10 | Полностью контролирует |
5 | Не вполне контролирует (например, ночью) | |
0 | Не контролирует | |
7. Использование туалета | 10 | Пользуется туалетом или ночным судном самостоятельно |
5 | Нуждается в посторонней помощи (например, для сохранения равновесия, одевания и раздевания) | |
0 | Не в состоянии пользоваться туалетом или ночным судном самостоятельно | |
8. Переход с кровати на стул | 15 | Переходит самостоятельно |
10 | Нуждается при переходе в минимальной помощи (или наблюдении) | |
5 | Может сидеть, однако нуждается в помощи при переходе | |
0 | Не встает с постели | |
9. Передвижение | 15 | Может без посторонней помощи передвигаться на расстояния более 500 м |
10 | Может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м | |
5 | Может пройти до 100 м или передвигается с помощью кресла-коляски | |
0 | Не может самостоятельно двигаться на расстояние более 50 м или не способен к передвижению | |
10. Подъем по лестнице | 10 | Может подниматься самостоятельно |
5 | Нуждается в помощи (или наблюдении) | |
0 | Не в состоянии подниматься по лестнице самостоятельно | |
Сумма баллов |
Анкета ________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах)