(форма)
АКТ
оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____" __________ 20__ года N ___________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудников,
проводивших обследование, _________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего (далее -
ребенок) __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем
выдан, дата выдачи, заполняются в соответствии с реквизитами документа,
удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения), по
которому проводилось обследование)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения),
если известно)
___________________________________________________________________________
Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны, режим и характер работы,