Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты) ____________.
Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты) ____________.
Общее количество баллов по шкале Бартеля и шкале Лаутона _____________.
Возможность выполнения бытовой деятельности (утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена) ________________________________________.
Способность к самостоятельному проживанию (утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена) ________________________________________.
Способность к независимой жизни (утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена) _________________________________________________.
Способность к интеграции в общество (сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена) ________________________________.
Степень социально-бытовой адаптации (выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена) __________________________________.
Степень социально-средовой адаптации (выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена) __________________________________.
Стремление к компенсации имеющихся нарушений (активное, маловыраженное, отсутствует) ___________________________________________.
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению нуждаемости в социальных услугах (проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилого помещения, отсутствия жилого помещения, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск вследствие отсутствия наблюдения, иные факторы) ____________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________