Семейный статус: одинокий(ая), отдельно проживающий(ая), проживающий(ая) с родственниками, одинокая семейная пара, отдельно проживающая семейная пара, другое ______________________________________.
Доход гражданина (с его слов) (руб.) ______________________ в месяц.
Доход семьи (со слов гражданина) (руб.) ___________________ в месяц.
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения (число, месяц, год) | Степень родства | Адрес места жительства (места пребывания) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Внутрисемейные отношения: нормальные, сложные, иное ___________________
______________________________________________________________________.
Сведения об иных лицах, оказывающих помощь (соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное) ______________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
периодичность оказываемой ими помощи _________________________________,
условия оказания помощи (бесплатно/за плату) _________________________.