О некоторых вопросах признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (с изменениями на 1 августа 2019 года)

                             I. Общие сведения

Дата подачи заявления (обращения в интересах гражданина) __________________

___________________ г., _____________________________.

                          (первичное или повторное)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина:

___________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения _____________________________. Пол ____________.

Адрес места жительства (пребывания) (фактического пребывания) _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира (палата) или место

                         фактического пребывания)

__________________________________________________________________________.