Действующий

О некоторых вопросах признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (с изменениями на 1 августа 2019 года)



Приложение N 1
к Порядку
признания гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании



____________________________________________________________ (наименование органа, уполномоченного на принятие решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании)


Решение о предоставлении срочных социальных услуг

__________________

(дата)

N _________


1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________


2. Пол ________________________________________________________________


3. Дата рождения ______________________________________________________


4. Адрес места жительства или места пребывания ________________________


_______________________________________________________________________


5. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа


_______________________________________________________________________


6. В предоставлении срочных социальных услуг нуждается по следующим обстоятельствам


_______________________________________________________________________


7. Перечень срочных социальных услуг: _________________________________


8. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес местонахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (номер телефона, адрес электронной почты и т.п.)