____________________________________________________________ (наименование органа, уполномоченного на принятие решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании)
Решение о предоставлении срочных социальных услуг
__________________ (дата) | N _________ |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
2. Пол ________________________________________________________________
3. Дата рождения ______________________________________________________
4. Адрес места жительства или места пребывания ________________________
_______________________________________________________________________
5. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа
_______________________________________________________________________
6. В предоставлении срочных социальных услуг нуждается по следующим обстоятельствам
_______________________________________________________________________
7. Перечень срочных социальных услуг: _________________________________
8. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг | Адрес местонахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (номер телефона, адрес электронной почты и т.п.) |