Оборотная сторона
---------------------------------------------------------------------------
Отметка нотариуса
___________________________________________________________________________
Отметка ГКУ ВО "Областное казначейство" о приеме образцов подписей
Руководитель
(уполномоченное лицо) _____________ ___________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"__"_____________ 20__ г.
Особые отметки".