(форма)
┌═════════┬═════════‰ ┌════════════════════════════════════════════‰
│N запроса│ │ │ │
└═════════┴═════════… └════════════════════════════════════════════…
(Организация, обрабатывающая запрос
на предоставление услуги)
1. Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
3. Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
4. Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
5. ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде
материальной помощи пенсионерам, получающим региональную социальную доплату
к пенсии, малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам в
случае приобретения, установки комплекта спутникового приемного
телевизионного оборудования.
Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие
представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия