(для заявителей, указанных
в пункте 1.2.3
настоящего административного регламента)
┌══════════┬════════‰
│N запроса │ │
└══════════┴════════… ___________________________________________
(Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта невозможности проживания в ранее
занимаемом жилом помещении (установленная)
1. Прошу установить факт невозможности проживания в ранее занимаемом
жилом помещении, расположенном по адресу: _________________________________
__________________________________________________________________________,
нанимателем (членом семьи нанимателя(ей) по договорам социального найма
либо собственником) которого является _____________________________________