(для заявителей, указанных
в пункте 1.2.4
настоящего административного регламента)
┌══════════┬════════‰
│N запроса │ │
└══════════┴════════… ___________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАПРОС
о предоставлении земельного участка (рекомендуемая)
Прошу включить меня, _________________________________________________,
(ф.и.о.)
___________________________________________________________________________
паспорт серии _______________ номер _____________, выдан __________________
________________________________________________ "___" ____________ 20__ г.
в список граждан, имеющих право на бесплатное предоставление в