О внесении изменений в Положение о проведении регионального конкурса профессионального мастерства среди педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность в Иркутской области, реализующих дополнительные общеобразовательные программы "Сердце отдаю детям"

Муниципальное образование Иркутской области

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Место работы. Полное наименование, место нахождения и адрес (индекс, область, населенный пункт, улица, дом), телефон организации, осуществляющей образовательную деятельность

5. Пол

6. Дата рождения

7. Адрес места жительства (регистрации) (индекс, область, населенный пункт, адрес места жительства, домашний), рабочий и сотовый телефоны

8. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

9. Образование

(полное наименование общеобразовательной организации, год окончания)

10. Занимаемая должность

11. Номинация

12. Стаж работы в данной должности

13. Стаж работы в данной организации

14. Участвовали ранее в конкурсах профессионального мастерства?

Если "да", то укажите, в каких конкурсах и в каком году

15. Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в документах, для проверки достоверности представленной мной информации

16. Даю свое согласие на право использования конкурсных работ оператором конкурса с сохранением авторских прав

17. Ф.И.О. педагогического работника

________/_________________________

     (подпись) (расшифровка подписи (Ф.И.О.))

"______" ___________ 20____ г.

18. Ф.И.О. руководителя

________/_________________________

     (подпись) (расшифровка подписи (Ф.И.О.))

"______" ___________ 20____ г.