О Положении о предоставлении из бюджета города Иркутска субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении, и о внесении изменений в постановление мэра города Иркутска от 19 марта 2009 года N 031-06-985/9 "Об утверждении Положения о бесплатном обеспечении лекарственными препаратами по рецептам врачей граждан, проживающих в городе Иркутске, за счет средств бюджета города" (с изменениями на 26 января 2023 года)

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Заявка о предоставлении субсидии

из бюджета города Иркутска юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

являющийся (являющаяся) __________________________________________________,

     (должность, наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________,

(адрес, контактный телефон)

прошу заключить договор о предоставлении субсидии из бюджета города Иркутска в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении, на 20__ год.

Достоверность сведений, содержащихся в представленных документах, согласие на размещение информации о перечне получателей субсидии на сайте органов местного самоуправления города Иркутска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" подтверждаю.

Банковские реквизиты:

наименование обслуживающего банка;

расчетный счет;

корреспондентский счет;

код БИК, ИНН, КПП.

Приложения:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

4) _____________________________________________________________________

(указываются прилагаемые к заявке о предоставлении субсидии документы, представляемые в соответствии с пунктом 10 Положения о предоставлении из бюджета города Иркутска субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, проживающих в городе Иркутске, находящихся на амбулаторном лечении).

____________________________

(наименование должности)

____________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________

(дата)

М.П. (при наличии)