Форма информации о подразделениях организации, расположенных на территории города Иркутска, используемых для осуществления фармацевтической деятельности (отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения)
__________________________________________________________
наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя
N п/п | Наименование подразделения организации | Адрес подразделения | Номер и дата выдачи лицензии | Имеющиеся условия для передвижения маломобильных граждан (пандусы, перила), наличие звонка для вызова работника аптеки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
________________________ ______________________________________________
(наименование должности) (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии))
________ М.П. (при наличии)
(дата)
И.о. заместителя мэра - председателя комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
В.В.БАРЫШНИКОВ
Начальник департамента здравоохранения
и социальной помощи населению комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
Н.В.ТАРАБАН