В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о признании семьи или одиноко проживающего
гражданина малоимущими для получения государственной
социальной помощи и (или) мер социальной поддержки
Фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения заявителя __________
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия __________ номер ____________ кем, когда выдан ______________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (не заполняется в случае, если адрес
совпадает с адресом регистрации по месту жительства (пребывания)) _________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае представления интересов гражданина (семьи) третьим
лицом
представляю интересы гражданина (его семьи) - _____________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)
Наименование документа, удостоверяющего личность, представляемого
гражданина _______________________ серия __________ номер ____________ кем,