(оформляется на бланке управления (отдела)
либо ГКУ ТО "Центр обеспечения мер социальной поддержки" либо Автономного
учреждения Тюменской области "Комплексный центр социального обслуживания
населения Тюменского района")
дата выдачи
СПРАВКА
о признании семьи или одиноко проживающего
гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и
(или) мер социальной поддержки
Дана _________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающему (ей) по адресу _______________________________________________
в том, что он (она) предоставил информацию (документы) о своих доходах
(доходах своей семьи) за три/двенадцать последних месяца перед обращением.
Среднедушевой доход семьи (доход одиноко проживающего гражданина)
составляет: ____________________ рублей.
Величина прожиточного минимума на душу населения по Тюменской области,
действующая на дату обращения, составляет ____________________ рублей.
В связи с чем, ________________________________________ ФИО (его семья)
относится к категории малоимущих граждан (семей).
Основание выдачи: решение ___________________________ N ___ от ________
(наименование управления)
Справка действительна до ______________ (в течение одного года со дня
принятия решения о признании гражданина (его семьи) малоимущими).
Наименование должности
руководителя (иного должностного лица)
управления (отдела)/Центра/Учреждения _____________ _____________________
подпись расшифровка подписи
МП