ЗАЯВКА
на участие в конкурсе проектов "Бюджет для граждан"
Регистрационный номер конкурсного проекта (присваивается при регистрации) | |
Название номинации | |
Фамилия, имя, отчество участника(ов) конкурса | |
Возраст (полных лет) участника(ов) конкурса | |
Адрес места жительства участника(ов) конкурса | |
Номера контактных телефонов участника(ов) конкурса | |
Адрес электронной почты участника(ов) конкурса | |
Форма проекта (нужное отметить): мультимедийная презентация, видеофильм, интернет-брошюра, стихотворная форма, проморолик, Видео-Арт, сообщество в социальной сети, авторский блог, публичная страница, иное (указать) | |
Проект представлен на (нужное отметить): бумажном носителе информации на ___ листах, электронном носителе информации, иное (указать) | |
Я _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество участника конкурса) проживающий по адресу: _____________________________________________________________________, паспорт: серия ____________ номер ____________________________, выданный _____________________________________________________________________, Я _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество участника конкурса) проживающий по адресу: _____________________________________________________________________, паспорт: серия ____________ номер ____________________________, выданный _____________________________________________________________________, являюсь(емся) автором(ами) конкурсных проектов, представленных на конкурс. | |
С Положением о конкурсе проектов "Бюджет для граждан" полностью ознакомлен(ы) и согласен(ы) | |
Даю(ем) согласие на использование в дальнейшем Администрацией города Омска в некоммерческих целях (реализацию в подразделе "Бюджет для граждан" раздела "Развитие" официального сайта Администрации города Омска) разработанного мною (нами) конкурсного проекта | |
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" настоящим даю(ем) согласие департаменту финансов и контроля Администрации города Омска, расположенному по адресу: 644099, г. Омск, ул. Гагарина, д. 34, на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей заявке, в целях участия в конкурсе. Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в департамент финансов и контроля Администрации города Омска | |
Дата Подпись(и) участника(ов) конкурса ____________________ __________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) ____________________ __________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) | |