Оперативная информация по соблюдению норматива расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию для страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ивановской области,
по состоянию на "01" ____________ 20___ г.
руб.
N п/п | Наименование показателей | Сумма | В том числе на ведение дела |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Утвержденная стоимость территориальной программы | ||
2. | Перечисленные средства по дифференцированным подушевым нормативам, в том числе страховым медицинским организациям <1>: | ||
- | |||
- | |||
3. | Кассовые расходы на реализацию территориальной программы (за исключением межбюджетных трансфертов другим субъектам) | ||
4. | Отклонение (строка 2 - строка 3), в том числе по причине <2>: | ||
- |
Руководитель __________ ___________________ Дата составления ___________
(подпись) (И.О. Фамилия)
________________
<1> Указываются наименования страховых медицинских организаций.
<2> Указываются причины отклонений. В случае большого объема информации прикладывается пояснительная записка.