Действующий

Об утверждении типовых форм документов, используемых при организации социального сопровождения (с изменениями на 2 июня 2021 года)



Приложение N 2
к Приказу Министерства семьи, труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
от 21 февраля 2019 г. N 78-о


(в ред. Приказа Министерства семьи и труда Республики Башкортостан от 02.06.2021 N 369-о)



                                                                      Форма


                                       В __________________________________

                                           (наименование государственного

                                              учреждения центр "Семья",

                                         семейного центра и их структурных

                                       подразделений, находящихся в ведении

                                            Министерства семьи, труда и

                                            социальной защиты населения

                                              Республики Башкортостан)

                                       от _________________________________

                                         (ФИО члена семьи и (или) законного

                                                   представителя)

                                       Адрес регистрации: _________________

                                       Адрес фактического

                                       проживания: ________________________

                                       Телефон: ___________________________

                                       e-mail: ____________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              об оказании содействия в получении медицинской,

         психологической, педагогической, юридической, социальной

                помощи, не относящейся к социальным услугам


    Прошу  оказать  содействие  в  получении  медицинской, психологической,

педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным

услугам.

    Сведения о лицах, проживающих совместно со мной:

N п/п

ФИО члена семьи

Дата рождения

Степень родства

1.

2.

...


К заявлению прилагаю: