Департамент: Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа Адрес: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. Республики, д. 72 Тел.: (34922) 4-04-21; 4-04-22; Тел./факс: (34922) 4-04-21; 4-18-23; E-mail: okrzdrav@okrzdrav.gov.yanao.ru; http://depzdrav.yanao.ru | Специалист: Ф.И.О. ____________________________ Адрес, телефон: ____________________ ___________________________________ ___________________________________ Паспорт: ___________________________ выдан: _____________________________ ИНН _____________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования ___________________________________ Банковские реквизиты _______________ __________________________________ |
__________________________ (подпись) (Ф.И.О.) МП | __________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) |