БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА
кандидата в члены Общественной палаты
муниципального образования "город Оренбург"
1. Фамилия ____________________________________
Имя ____________________________________
Отчество ____________________________________
2. Число, месяц, год рождения | |
3. Гражданство | |
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) | |
Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены) |
6. Выполняемая работа за последние 5 лет (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.п.)
Месяц и год | Должность с указанием организации | Место нахождения организации | |
поступления | ухода | ||
7. Имеете ли Вы судимость (имели ли судимость, в том числе, снятую или
погашенную)?
___________________________________________________________________________
8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Опыт участия в общественной работе (участие в качестве эксперта,
разработчика нормативных правовых актов и т.п.)
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона, факса (либо иной вид связи), адрес электронной почты
11. Дополнительные сведения
___________________________________________________________________________
"_____" ______________ 20___ (Подпись)