"Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения и выплаты
пенсии за выслугу лет и доплаты
к страховой пенсии по старости
(инвалидности)
Губернатору Воронежской области
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(индекс, адрес, паспортные данные,
номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Воронежской области "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Воронежской области" / "О государственных должностях Воронежской области" / "О доплате к пенсии отдельным категориям пенсионеров в Воронежской области" и постановлением правительства Воронежской области "О порядке назначения и выплаты пенсии за выслугу лет и доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)" прошу Вас назначить мне пенсию за выслугу лет (доплату к пенсии).
При замещении одной из должностей, предусмотренных Законом Воронежской области "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Воронежской области", обязуюсь сообщить об этом в департамент социальной защиты Воронежской области в пятидневный срок.
Пенсию за выслугу лет (доплату к пенсии) прошу перечислять по следующим реквизитам:
N счета ___________________________________________________________________
Наименование банковского учреждения _______________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН банка _________________________________________________________________
к/с _______________________________________________________________________
БИК банка _________________________________________________________________
Дата Подпись заявителя
Дата регистрации в кадровой службе __________ 20__ года.
Дата регистрации в комиссии по пенсионному обеспечению за выслугу лет
Воронежской области
____________ 20___ года."