Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
малоимущим семьям, малоимущим
одиноко проживающим гражданам",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 31.07.2012 N 111-н
"Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
___________________________________
___________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серии _______ N ___________
выдан _____________________________
___________________________________
(когда и кем)
телефон (моб. или дом.) ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________
Прошу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование меры социальной поддержки)
О себе и членах своей семьи дополнительно сообщаю следующее <*>:
Являюсь получателем ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование вида дохода (алименты, пенсии, стипендии и др.))
В ____________________________________________________________________;
(наименование органа либо организации)
Являюсь получателем _______________________________________________________