___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
____________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ О ВОСПРЕПЯТСТВОВАНИИ ДОСТУПА ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА НА ТЕРРИТОРИЮ (В ПОМЕЩЕНИЕ, ЗДАНИЕ, СООРУЖЕНИЕ) ЛИЦЕНЗИАТА
При проведении ____________________________ выездной проверки на основании:
(плановой/внеплановой)
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием номера и даты)
в отношении ______________________________________________________________,
(наименование юридического лица, ИНН)
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном
пунктом 12 статьи 9 / пунктом 16 статьи 10 Федерального закона от
26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей (указать нужное) при осуществлении
лицензионного контроля (надзора) и муниципального контроля", должностному
лицу(ам) лицензирующего органа, осуществляющему(им) контроль за розничной
продажей алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
уполномоченному(ым) на право проведения проверки, было воспрепятствовано в
доступе на территорию (в помещение, здание, сооружение) лицензиата
(указать нужное), расположенную(ые) по адресу:
___________________________________________________________________________