___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа или органа
муниципального контроля)
____________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ лицензирующим органом, органом муниципального контроля юридического лица, N ________
По адресу/адресам _________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _________________________________________________ проверка в
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность _____
"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность _____
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким