Форма
В _____________________________________
медицинская организация, уполномоченная
на отпуск продуктов питания
Заявление
об обеспечении полноценным питанием
От ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________ года рождения, зарегистрированной(ого) по адресу: __________
___________________________________________________________________________
тел. N ____________________
Паспорт серии _______ N __________ выдан "___" ___________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
кем выдан паспорт
1. Прошу предоставить полноценное питание беременной женщине, кормящей
матери, на детей в возрасте до трех лет (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________ на основании
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
заключения врача _________________________________________________________.
(наименование медицинской организации, выдавшей заключение)
2. Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. Обо всех
обстоятельствах, влекущих за собой изменение в назначении обеспечения
полноценным питанием, обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со
дня возникновения таких обстоятельств.
3. Об ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(а).
4. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________
2) ________________________________________