Об утверждении Порядка обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и организации торговли, по заключению врачей

                                       Наименование медицинской организации

                                                                       М.П.

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                    об обеспечении полноценным питанием

    Выдано:

__________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

проживающей  по адресу: __________________________________________________,

паспортные  данные  заявителя  (законного представителя ребенка):

серия ____ N ___________ выдан ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

                               (когда, кем)

    Медицинские  показания  для  обеспечения  полноценным  питанием (нужное

подчеркнуть):

    беременной женщины;

    кормящей матери;

    ребенка первого года жизни;

    ребенка второго года жизни;

    ребенка третьего года жизни

    для себя

    для ребенка __________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

    Серия, номер полиса ОМС получателя услуги ____________________________,

    действительно до ___ __________ 20____ г.

    Дата выдачи _____________________________

    Подписи членов врачебной комиссии:

    (______) ______________

    (______) ______________