Заявляю, что за период с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи <*> | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. |
В составе семьи указывается и сам заявитель.
составила:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода | Место работы (получения дохода) |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2. | Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.) | ||
3. | Иные полученные доходы, в т.ч.: | ||
3.1. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
3.2. | Полученные алименты | ||
3.3. | |||
3.4. |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ______________ руб. ___ коп., удерживаемые по _______________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить денежную компенсацию налога на имущество и (или)
денежную компенсацию земельного налога в кредитную организацию
(наименование учреждения) ____________ на счет N __________________________
Способ получения результата предоставления государственной услуги:
__________________________________________________________________________.
"___" ____________ 20__ года ___________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы гр. _________________________________________________
(Ф.И.О.)
приняты _________________________ и зарегистрированы N ____________________
(дата)