Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия и номер | |||||||
Выдавший орган | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Место жительства | |||||||
Почтовый адрес <1> | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||
Заявитель - гражданин (физическое лицо) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия и номер | |||||||
Выдавший орган | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Место жительства | |||||||
Почтовый адрес <1> | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Адрес | |||||||
2. | Прошу прекратить предоставление государственной услуги: | ||||||
Бесплатное предоставление земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей | |||||||
Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов): | |||||||
посредством почтовой связи на бумажном носителе | |||||||
через МФЦ | |||||||
3. | Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | ||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | |||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||
4. | Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | ||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | |||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||
5. | Примечания <1>: | ||||||
6. | Подпись (и) заявителя (ей) (представителя заявителя) | Дата | |||||
____________________/ (Подпись) | _____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _________ ____ г. | |||||
____________________/ (Подпись) | _____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _________ ____ г. |
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.