Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | |||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес <1> | ||||||
Номер телефона <1> | ||||||
Адрес электронной почты <1> | ||||||
Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес <1> | ||||||
Номер телефона <1> | ||||||
Адрес электронной почты <1> | ||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Адрес | ||||||
2. | Прошу снять нашу семью с учета в целях бесплатного (в том числе первоочередного) предоставления земельного участка | |||||
Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов): | ||||||
посредством почтовой связи на бумажном носителе | ||||||
через МФЦ | ||||||
3. | Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | |||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | ||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||
4. | Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | |||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | ||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | ||||||
5. | Примечание <1>: | |||||
6. | Подпись (и) заявителя (ей) (представителя заявителя) | Дата | ||||
_______________________/ (Подпись) | _____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _________ ____ г. | ||||
_______________________/ (Подпись) | _____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _________ ____ г. | ||||
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.