"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной
ситуации (город Омск)"
ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
и члены моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________ серия _______ номер ___________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________