(в ред. постановлений Правительства Амурской области от 12.12.2022 N 1214, от 21.09.2023 N 783)
___________________________________________________________________________
(наименование ГКУ-УСЗН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) РЕГИОНАЛЬНОГО
МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения _______________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
Серия ____ номер ______ кем и когда выдан документ ________________________
___________________________________________________________________________
Принадлежность к гражданству ______________________________________________
СНИЛС (при наличии) _______________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
(индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Прошу предоставить мне региональный материнский (семейный) капитал на
(отметить нужное):
┌════‰
приобретение или строительство жилого помещения │ │
├════┤