(в ред. постановления Правительства Амурской области от 25.09.2020 N 646)
АКТ ПРОВЕРКИ
наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара
1. Специалист _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(должность, наименование учреждения)
2. Сведения о лице, имеющем право на предоставление регионального
материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
номер и серия документа, кем и когда выдан)
СНИЛС (при наличии) __________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
3. Сведения о ребенке-инвалиде ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения)
4. Информация о приобретенном товаре:
Наименование приобретенного товара ________________________________________
Дата приобретения: "__" __________.
При проверке специалистом установлено:
┌═‰ ┌═‰
1. Товар в наличии │ │ Товар отсутствует │ │
└═… └═…
___________________________________________________________________________