Начальнику государственного казенного учреждения Амурской области -
управления социальной защиты населения (далее - ГКУ-УСЗН) по
___________________________________________________________________________
(округ, район, город)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты
при рождении первого ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках иные фамилии в случае изменения), имя, отчество
(при наличии) получателя)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения получателя)
Документ, удостоверяющий личность получателя:
_________________ серия __________ номер ___________ дата выдачи __________
(вид документа)
кем выдан _________________________________________________________________
Гражданство получателя _____________________ СНИЛС ________________________
Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, город, улица,
номер дома, номер квартиры)
Контактный телефон получателя: ____________________________________________
Сведения о ребенке
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Гражданство ребенка ___________________________ СНИЛС _____________________
Сведения о представителе (заполняются в случае, если заявление подается