Форма листа экспертизы не диагностированных при жизни летальных исходов по причине ТЭЛА в ЛПУ Самарской области
1 | Эксперт | Дата |
2 | N истории болезни | |
3 | Ф.И.О. пациента | |
4 | Дата рождения | |
5 | Место жительства (город, улица, дом, квартира) | |
6 | Наименование ЛПУ | |
7 | Отделение | |
8 | Профиль койки основной/неосновной | |
9 | Лечащий врач (Ф.И.О.) | |
Код выписного диагноза по | ||
10 | МКБ-10 | |
11 | Порядок госпитализации: | направление ЛПУ/СМП/самотек (подчеркнуть) |
12 | Дата, время обращения и госпитализации | |
Направившее учреждение | ||
13 | ||
(название ЛПУ) | ||
14 | Диагноз направившего ЛПУ | Отсутствует, нозологический, синдромный |
15 | Диагноз направившего учреждения: | |
15.1. ОСНОВНОЙ: | ||
15.2. СОПУТСТВУЮЩИЙ | ||
15.3. ОСЛОЖНЕНИЯ | ||
16 | Диагноз при обращении/поступлении | Отсутствует, нозологический, синдромный |
17 | Диагноз при обращении/поступлении | |
17.1. ОСНОВНОЙ | ||
17.2. СОПУТСТВУЮЩИЙ | ||
17.3. ОСЛОЖНЕНИЯ | ||
Характер обращения | ПЕРВИЧНОЕ/ПОВТОРНОЕ; ЭКСТРЕННОЕ/ПЛАНОВОЕ | |
18 | ||
(подчеркнуть) | ||
19 | Период от возникновения заболевания | ПЕРВЫЕ 6 ЧАС., ОТ 7 ДО 24 ЧАС., БОЛЕЕ 24 ЧАС |
20 | Результат лечения | ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД |
21 | Дата смерти | |
22 | Непосредственная причина смерти | |
23 | Посмертный диагноз | ИМЕЕТСЯ/ОТСУТСТВУЕТ |
24 | Патологоанатомический диагноз | ИМЕЕТСЯ/ОТСУТСТВУЕТ |
25 | Посмертный диагноз | НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ/СИНДРОМНЫЙ |
26 | Посмертный диагноз | |
26.1. ОСНОВНОЙ | ||
26.2. СОПУТСТВУЮЩИЙ | ||
26.3. ОСЛОЖНЕНИЯ | ||
27 | Расхождение диагнозов | ОТСУТСТВУЕТ, I КАТЕГОРИИ, II КАТЕГОРИИ, III КАТЕГОРИИ |
28 | Патологоанатомический диагноз | |
28.1. ОСНОВНОЙ | ||
28.2. СОПУТСТВУЮЩИЙ | ||
28.3. ОСЛОЖНЕНИЯ | ||
I. ОШИБКИ СБОРА ИНФОРМАЦИИ |
Неполно собран анамнез |
Не учтены предрасполагающие к ТЭЛА факторы (указать какие) |
Не заполнен лист оценки клинической вероятности ТЭЛА (Geneva, Wells) |
Другое (указать) |
II. ОШИБКИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА |
Отсутствует регистрация ЭКГ |
Отсутствует анализ крови на Д-димер |
Отсутствует эхокардиография |
Отсутствует верификация диагноза методом МСКТ/АПГ |
Другое (указать) |
III. ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ |
Не назначен (но показан) нефракционированный гепарин внутривенно |
Подчеркнуть |
Не назначен (но показан) низкомолекулярный гепарин/фондапаринукс внутримышечно |
Подчеркнуть |
Не назначен (но показан) тромболитик |
Подчеркнуть |
Не назначен (но показан) антикоагулянт (варфарин, ривароксабан) |
Подчеркнуть |
Другое (указать) |
Например (Не рекомендовано ношение компрессионного трикотажа) |
IV. ОШИБКИ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ |
V. ВЫВОД ЭКСПЕРТА |
Отражает влияние ошибок всех этапов диагностики и лечения на состояние пациента (когда ошибка реально оказала, либо с высокой степенью вероятности могла оказать негативное влияние на течение имеющегося у пациента заболевания и/или развитие осложнений) |