форма
В Департамент (управление) труда
и социальной защиты населения в
_______________________________________
муниципальном районе (городском округе)
Республики Крым
от работника
_______________________________________
_______________________________________
(наименование учреждения)
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серии _______ N _______________
кем выдан _____________________________
дата выдачи __________________________,
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________,
телефон ______________________________,
e-mail: ______________________________,
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить мне путевку в санаторий ________________________________
(наименование)
на __________ 20___ года согласно медицинской справке для получения путевки
(месяц)
по форме N 070/у.
Период последней путевки на санаторно-курортное лечение: с "__" _______
20__ года по "__" _________ 20__ года, ___________________________________.
(указать, на каких условиях предоставлялась путевка
на санаторно-курортное лечение)