Информированное согласие
на проведение искусственной вентиляции легких на дому
для ребенка (0 - 17 лет)
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. одного из родителей, законных представителей
пациента)
ознакомлен(а) с решением врачебной комиссии о возможности проведения моему
ребенку ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента, дата рождения)
паллиативной медицинской помощи на дому.
Я согласен(а) с тем, что на данный момент целью врачей и моей целью
является улучшение качества жизни моего ребенка. Мне разъяснили, что данную
цель можно достичь комплексом паллиативных мероприятий.
В связи с этим, я подтверждаю свое желание и даю свое согласие на
проведение искусственной вентиляции легких моему ребенку в домашних
условиях.
Я осознаю, что несу всю юридическую ответственность за осуществление
непосредственного ухода за ребенком на дому, включая санацию верхних и
нижних дыхательных путей и уход за зондами и катетерами.
Мне разъяснили, что на дому мой ребенок будет наблюдаться сотрудниками
выездной патронажной службы ГКУЗ "Дом ребенка специализированный" Минздрава
КБР, педиатром участковым, медицинской сестрой,
анестезиологом-реаниматологом, сервисным инженером.
Я подтверждаю, что мне разъяснили и предоставили в письменном виде
алгоритм действий на случай развития кризисных ситуаций на дому.
Я понимаю, что в случае отказа аппаратуры:
могут возникать риски для жизни и здоровья моего ребенка, поэтому
необходимо связаться с выездной патронажной службой,
в случае затруднения дыхания необходимо немедленно подключить пациента