Акт
приема-передачи медицинского изделия
Место составления акта: _______________________________________________
Дата составления акта: "___" __________ 201__ г.
Наименование медицинской организации, именуемой в дальнейшем
"Медицинская организация", в лице _________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего(-ей) на основании доверенности от "___" _________ 201__ г.
N ____, с одной стороны, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения пациента и/ или Ф.И.О. лица, осуществляющего
уход за пациентом)
именуемый(-ые) далее _____________________________________________________,
(указать нужное: "Пациент" и / или "Получатель")
в соответствии с условиями Договора безвозмездного пользования медицинским
изделием от "___" _________ 20__ г. N ___________ подписали настоящий Акт о
передаче Медицинской организацией _________________________________________
(указать нужное: "Пациент" и / или "Получатель")
медицинского изделия.
N п/п | Наименование | Инвентарный номер | Серийный номер | Количество | Цена, руб. |
1. | |||||
2. | |||||
Итого: | |||||
Вместе с медицинским изделием переданы следующие документы по его
эксплуатации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинское изделие комплектно и находится в исправном состоянии.