Акт
возврата медицинского изделия
Место составления акта: _______________________________________________
Дата составления акта: "___" __________ 201__ г.
Наименование медицинской организации именуемой в дальнейшем
"Медицинская организация", в лице ________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
действующего (-ей) на основании доверенности от "__" ______ 20__ г. N___, с
одной стороны, ___________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения пациента и/ или Ф.И.О. лица, осуществляющего
уход за пациентом)
именуемый(-ые) далее _____________________________________________________,
(указать нужное: "Пациент" и / или "Получатель")
в соответствии с условиями Договора безвозмездного пользования медицинским
изделием от "___" __________ 20__г. N _________ подписали настоящий Акт
возврата медицинского изделия Медицинской организации
___________________________________________________________________________
(указать нужное: "Пациентом" и / или "Получателем")
N п/п | Наименование | Инвентарный номер | Серийный номер | Количество | Цена, руб. |
1. | |||||
2. | |||||
Итого: | |||||
Вместе с медицинским изделием возвращены следующие документы по его
эксплуатации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинское изделие комплектно и находится в исправном состоянии.
Замечания к состоянию отсутствуют.
Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах: по одному для Медицинской