Контрольная инспекция
администрации городского округа "Город Чита"
672020, г. Чита, ул. Шестиперова, д. 66, каб. 101,
телефон/факс (3022) 32-70-42, e-mail: kontrol_chita@mail.ru
г. Чита, ____________________________ "____" ______________ 20____ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _________
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" ____ 20____ г. с "___" часов "___" минут.
Продолжительность _________.
"___" ____ 20____ г. с "___" часов "___" минут.
Продолжительность _________.