____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌═════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└═════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ <1>
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
ИНН ______________________________________________________________________;
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее -
лицензия) N 38РПО ______________ на срок: _________________________________
(указать срок)
на следующем(-их) обособленном(-ых) подразделении(-ях):
Обособленное(-ые) подразделение(-ия): | |||||
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна | Тип обособленного подразделения (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), водное судно, воздушное судно) | Наименование обособленного подразделения | Зал обслуживания посетителей (имеется/не имеется) | КПП обособленного подразделения |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||