Действующий

О внесении изменений в приказ службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 12 ноября 2012 года N 26-спр

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, прекращению действия лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции на территории Иркутской
области


                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)


  Регистрационный N и дата              Регистрационный N и дата

 многофункционального центра             лицензирующего органа

┌═════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰

│                                     │                                   │ 

│                                     │                                   │ 

│                                     │                                   │ 

└═════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════…


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ

                           АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ


___________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма)


Местонахождение организации ______________________________________________;

                                       (юридический адрес)


ИНН ______________________________________________________________________;

телефон __________________________________________________________________;

факс _____________________________________________________________________;

электронная почта ________________________________________________________;

наименование банка _______________________________________________________;

номер расчетного счета ___________________________________________________.


Прошу  выдать  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции (далее - лицензия) на срок: ___________________ на следующем(-их)

                                        (указать срок)


обособленном(-ых) подразделении(-ях):