____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌═════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└═════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ
ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
ИНН ______________________________________________________________________;
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу досрочно прекратить действие лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции/на розничную продажу алкогольной продукции при
(указать нужное)
оказании услуг общественного питания (далее - лицензия) N _____________, с
__________________.
(дата)
Перечень прилагаемых к заявлению документов: