(в ред. Приказа Социального управления г. Пензы от 09.10.2020 N 71 о/д)
Форма
заявления на предоставление муниципальной услуги
Начальнику Социального управления
города Пензы
_________________________________
_________________________________
________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(-ей) по адресу:
г. Пенза, ул. ___________________
дом __________ кв. ______________
телефон _________________________
Заявление
Прошу назначить мне денежную выплату в соответствии с решением
Пензенской городской Думы от 25.09.1998 N 229/22 "Об утверждении Положения
"О Почетном гражданине города Пензы". Денежную выплату прошу выплачивать
на расчетный счет N ____________________________ в кредитной организации
____________________________ филиал N _______________
(наименование)
/через почтовое отделение _________________________.
(номер почтового отделения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. копию документа, удостоверяющего личность;
2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";
3. реквизиты расчетного счета, открытого в кредитной организации <1>.
"____" ________________ 20___ г. _____________________________
(подпись заявителя)
"____" _____________ 20___ г. _____________________ ______________________