Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
Начальнику Социального
управления города Пензы
____________________________
____________________________
____________________________
(Ф.И.О.)
проживающей(его) по адресу:
г. Пенза, ул. _____________
____________________________
дом ______ квартира ________
тел. _______________________
СНИЛС ______________________
Заявление
Прошу назначить мне единовременную выплату при рождении в семье
__________________ ребенка в соответствии с решением Пензенской городской
(третьего, и т.д.)
Думы от 20.02.2015 N 87-6/6 "Об установлении дополнительных мер социальной
поддержки многодетным семьям, проживающим на территории города Пензы"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата рождения ребенка)
Выплату прошу перечислить на лицевой счет
N ________________________________________________________________________,
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, филиал)
К заявлению прилагаю следующие документы: