(форма)
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ Талон-корешок N ____ │ Талон-уведомление N ____ │
│ │ │
│Уведомление принято от │Уведомление принято от │
│____________________________________│____________________________________│
│ (Ф.И.О. и должность муниципального │ (Ф.И.О. и должность муниципального │
│ служащего) │ служащего) │
│Краткое содержание уведомления │Краткое содержание уведомления │
│____________________________________│____________________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│ │ │
│Подпись и должность лица, принявшего│Уведомление принято: │
│уведомление │Ф.И.О. и должность лица, принявшего │
│ │уведомление │
│____________________________________│____________________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│____________________________________│____________________________________│
│ │ │
│"___" ____________ 20__ года │"___" ____________ 20__ года │
│ │ │
│ │Номер по журналу регистрации │
│ │уведомлений │
│ │____________________________________│