Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению дополнительных
социальных гарантий
в сфере образования
детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из числа
детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
┌══════════┬═════════‰
│N запроса │ │
└══════════┴═════════… ______________________________________________
(Орган (организация), обрабатывающий запрос
на предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячных денежных средств
Прошу назначить мне ежемесячные денежные средства
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) | а) при личном обращении в территориально обособленное структурное подразделение Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты: __________________________________ (указать адрес электронной почты) |
Выплату прошу произвести через | организацию почтовой связи ___________________ |
кредитную организацию _______________________ отделения ____________ филиала _______________ расчетный (лицевой) счет | |
кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _________________________________________ (наименование города, района) |
Представлены следующие документы
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |